Dichiarazione personale cumulativa

___l___ sottoscritt __ ________________________________________________________________

DICHIARA

Sotto la propria personale responsabilità ai sensi della Legge 28.12.2000 n° 445, consapevole delle
conseguenze previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci, quanto segue:
(Barrare le caselle e compilare le sezioni che interessano)

[_] per il ricongiungimento ai genitori o ai figli per i non coniugati
di essere________________ e di essere figli… di ________________________________________
(celibe, nubile)
di essere genitore di _______________________________________________________________
residente nel Comune di ________________________________ (prov. ___) via/pz __________________
___________________________ n°___ dal _____________________ con cui intende ricongiungersi
(decorrenza dell’iscrizione anagrafica)

[_] per il ricongiungimento al coniuge
di essere coniugat… con ________________________________________________________________
residente nel Comune di ____________________________________(prov.___) via/pz _____________
___________________________ n° ___ dal _____________________ con cui intende ricongiungersi.
(decorrenza dell’iscrizione anagrafica)

[_] per documentare l'esistenza dei figli
di essere genitore dei seguenti figli residenti nel Comune di__________________________ (prov.____)
___________________________________________________ nat…. il __________________________
___________________________________________________ nat…. il __________________________
___________________________________________________ nat…. il __________________________
___________________________________________________ nat…. il __________________________

maggiorenne affetto da infermità o difetto fisico o mentale causa di inidoneità permanente ed assoluta a
proficuo lavoro

[_] per l'assistenza di parenti da ricoverare in istituto di cura
che __________________________________ che con lo scrivente ha il rapporto di parentela
di______________ può essere assistito soltanto nel Comune di _____________________ in quanto nella sede di titolarità non esiste un istituto di cura nel quale il medesimo possa essere assistito

 [_] per il ricongiungimento ai genitori o ai figli in caso di separazione o divorzio
di essere divorziat…. Con sentenza del Tribunale di __________________________in data__________
di essere separat…. Consensualmente o legalmente con atto del Trib. Di ______________in data_____

[ ] Superamento di concorso ordinario di grado pari o superiore
di aver superato un pubblico concorso per titoli ed esami del Personale Docente per la scuola _________
bandito dal _________________________________ ai sensi d…. ________________________________
(U.S.P. di…, Sovrintendenza di…) (estremi del Bando)
per la classe di concorso/posto___________________________________________________________
di aver riportato la seguente votazione: prova scritta___________ prova orale_________Totale______
di aver sostenuto l’accertamento per la lingua straniera (scuola primaria) ________________________
e di aver riportato la votazione___________ e di essere stat__ inclus__ nella relativa graduatoria di
merito al posto___________________________________

 [ ] Dichiarazione possesso abilitazione per passaggio di cattedra o di ruolo
di aver conseguito l'abilitazione per la classe di concorso/posto________________________________
a seguito di __________________________________________________________________________
(indicare il tipo di procedura, gli estremi del bando e dall’U.S.P. o Sovrintendenza interessato )
e di aver riportato la seguente votazione , prova scritta____________ prova orale_________ Totale_______
[ ] di essere in possesso del diploma di maturità magistrale conseguito nell’anno scolastico__________
presso__________________________________________ il __________________________________

[ ] Personale trasferito d'ufficio nel quinquennio precedente che chiede la continuità
di essere stat… trasferit… d'ufficio da_____________________________________________________
(scuola dalla quale si è stati trasferiti d'ufficio nell'ultimo quinquennio)
nell'anno scolastico_____________e di aver richiesto la medesima sede nelle domande di trasferimento negli
anni scolastici successivi

[ ] Docenti utilizzati in altra classe di conc. per la quale sono abilitati e per la quale chiedono il
passaggio
di essere stato utilizzato negli anni scol. _________________presso________________________________
_____________ presso_____________________________
nella classe di concorso_________________________________ e di richiedere il passaggio per la
medesima classe_____________________________________ il___________________________________

[ ] Partecipazione agli Esami di Stato
di aver partecipato ai nuovi Esami di Stato negli a.s.
_____________ presso ______________________ in qualità di ___________________________________
_____________ presso ______________________ in qualità di ___________________________________
_____________ presso ______________________ in qualità di ___________________________________
_____________ presso ______________________ in qualità di ___________________________________

[ ] Corsi di specializzazione/perfezionamento/laurea/dottorato di ricerca
[ ] di essere in possesso del seguente diploma di specializzazione e/o perfezionamento:
_________________________________ conseguito il ____________ ai sensi ________ durata _____ presso
_______________________________ con il superamento di n. _____ esami specifici per ogni materia del
corso dei singoli anni e di un esame finale.
[ ]di essere in possesso del seguente diploma universitario ________________________________________
conseguito il __________________ presso ____________________________________________________
[ ] di essere in possesso del titolo di Dottorato di Ricerca _________________________________________
conseguito il___________________ presso____________________________________________________

[ ] Specializzazione sul sostegno
di aver conseguito il titolo di specializzazione monovalente (udito-vista- psicofisici ), polivalente per
l’insegnamento su posti di sostegno nella scuola ________________________________________
conseguito il ___________________presso ____________________________________________
 ai sensi ______________________

[ ] Dichiarazione di frequenza corso di aggiornamento/formazione linguistica e glottodidattica
di aver frequentato il corso di __________________________________________________ presso
________ __________________________________________ dal ____________ al _____________;
[ ] Ai fini dell’assegnazione dei 10 punti aggiuntivi
О di non aver presentato domanda di trasferimento, di passaggio di cattedra e/o di ruolo in ambito
provinciale per il triennio ( a.s. _______________ a.s. _______________ a.s. _______________ ) a
partire dalle operazioni di mobilità per l’a.s. 2000/01 e fino alla mobilità per l’a.s. 2007/08 oppure, pur
avendola presentata, di averla revocata nei termini previsti dalle annuali OO.MM. che disciplinano le
modalità applicative dei contratti sulla mobilità per i seguenti anni scolastici;
О di aver presentato domanda solo ai fini del rientro nella scuola di precedente titolarità perché trasferito
d’ufficio in quanto soprannumerario;
О di aver maturato il punteggio aggiuntivo nell’anno scolastico _________ e di averne diritto a tutt’oggi
in quanto non utilizzato per trasferimento provinciale od assegnazione provvisoria.

DATA __________________ 
FIRMA ____________________________